実際のケアプランの作成方法って!?

ケアマネジャーのケアプラン作成手順を説明します。
大まかな流れとして、

  1. アセスメント

まず利用者・可能なら家族と面談を行ないます。始めは、挨拶と顔あわせからはいります。利用者さんがどこまで心を許して自分の事を話してくれるか、この始めの数秒がよいケアプランを立案できるかどうかの境目になる可能性もあります。  顔合わせがうまくいったら、話に合わせて日頃の生活状況や思いなどをきいていきます。
出来れば世間話様にきいていけることができればベストです。 その後も、ご本人の状態なども聞いていきます。

  1. ニーズ把握

利用者のニーズを把握するために、現時点のニーズ・そして将来に起こるであろう問題を、利用者さんの話をききながら分析していきます。
ここで気をつけないといけないのが、利用者さんが話している表面上にでているニーズだけを把握しケアプランを組むことです。表面上だけであれば、素人の方でもケアプランをたてることができます。ケアマネジャーの資格を持っている以上、表面の下に隠れている原因・ニーズを分析できなければなりません。この本当のニーズ・根本的な問題などを見通せる力がとても重要になってきます。

  1. 仮ケアプラン作成

表裏一体のニーズを分析して、ニーズに適しているサービス事業者と連絡調整を図ります。 仮のケアプランが完成したら利用者にみせて了解をとります。また調整する箇所があれば手直しします。この時には、利用者に選択の権利を与えながら決めてきくことが出来れば、後々のトラブルも未然に防ぐことができます。

  1. カンファレンス

事業者と連絡調整をはかり、利用者のニーズに対してどうサービス提供を行なうか利用者・家族を含め
話合います。利用者・家族の思いを中心として、介護サービス事業者がどのようにサービス提供していくか
詳細を決める必要があります。カンファレンスでのケアマネジャーの役割として、司会となり円滑にカンファレンスを進めていく必要があります。

  1. ケアプラン調整

カンファレンスの結果を元に、ケアプラン内容が決定すれば利用者・家族に説明後、承認印をもらいます。
その後、サービス事業者へも連携を図り実際のサービス提供に向けて動きだします。

  1. サービス開始

承認印を押印後、サービスが開始されます。サービス提供中も利用者へのサービスがうまくいっているかどうか
利用者宅に訪問したり、業者と連絡をとったりとサービス状況(モニタリング)の確認を行ないます。
調整する必要があれば再度ケアプランを作成し直します。

(7)モニタリング
ケアプラン作成は上記のようなサイクルで流れていきます。又、ケアプランには期限が設定されていますので、
6ヶ月程度でケアプラン見直しをする必要があります。 その間、月1回のモニタリングも義務づけられていますので、利用者宅に訪問してカルテに記録を残す必要があります。


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